En förväxling medför att ett litet barn får fel läkemedel. Du möter alla som var inblandade i händelsen; ambulanssjuksköterskan, helikopterläkaren, barnläkaren, ledningen representerad av enhetschef, verksamhetschef och ambulansöverläkare, chefläkare och anmälningsansvarig från patientsäkerhetscentrum. Allt lett av Pelle Gustafson, chefsläkare på LÖF.
Hur kunde det hända? Hur utreds saken? Vilka förklaringar finns? Med utgångspunkt i en inträffad händelse beskrivs hur förväxlingen kunde ske, och hur utredningen därefter gick. Vidare diskuteras tänkbara åtgärder för att förhindra upprepning.